Bourse Academy

Nu s-a făcut vreodată niciun progres urmărind o carte de bucate.

Nu s-a făcut vreodată niciun progres urmărind o carte de bucate.

îi determină pe medici să trateze diagnosticul în locul pacientului (premisa defectuoasă subiacentă a EBM)În acest sistem, cu ce suntem diferiti de un computer cu adevărat inteligentA devenit noua religie.EBM-urile provin de la Comitete.EBM este o „carte de bucate”. Marime universala. Experiența și anii de pregătire nu conteazăÎn ceea ce privește vaccinul împotriva meningitei, acum că vaccinăm pe toată lumea, este mai puțin probabil ca oamenii să caute o modalitate mai bună de a preveni meningococemia completă.EBM este statistică. Nimic altcevaFolosesc EBM ca ghid, dar uneori ele zboară în fața propriilor mele experiențe. Ca replică într-o glumă veche, „Mă crezi pe mine sau în ochii tăi mincinoși?” Exista valabilitate in experienta. COMPANIILE DE ASIGURĂRI NE-au IMPINS „MEDICINA BAZATĂ PE DOAVE”!nu există de fapt NU există DOVĂ că o practică bazată pe așa-numita EMB este eficientă sau chiar relevantă pentru pacienții reali.Îmi place pur și simplu când primesc o notă de la un RN care pune la îndoială prescripția mea și citează „Medicina bazată pe dovezi”Medicina bazată pe intuiție, ca și arta, este întotdeauna cu un secol înaintea științei.„Medicina bazată pe dovezi” este o formă de vorbire dublă. Limitează recomandările la cele dovedite în studiile clinice, care nu există pentru majoritatea situațiilor cliniceLA FIECARE zece ani literatura se schimba!!! EBM azi este șarlatul de mâineAtâta timp cât companiile de medicamente dețin experți și finanțează marea majoritate a studiilor ȘI au dreptul de a publica rezultatele sau nu după cum consideră de cuviință, nu vom avea NICIODATĂ dovezi pe deplin de încredere… prin urmare, medicina bazată pe dovezi ar putea fi un medicament GREȘIT.

Rețineți că acestea nu sunt celebrități necunoscute, mame anti-vax sau CAMsters. Aceștia sunt medici obișnuiți. plâng!

Unele dintre obiecțiile lor mai puțin iraționale (cu comentariile mele)

Dovezile dintr-un studiu cu pacienți selectați nu se aplică neapărat persoanelor din cabinetul dumneavoastră. (Adevărat. Aici intervin judecata și bunul simț. Trucul este să nu urmezi orbește nimic etichetat „dovezi”, ci să iei în considerare toți factorii aplicabili și să aplici rațional dovezile disponibile.)Adoptarea timpurie a tratamentelor EB înlocuită de date noi. (Date noi… nu este un lucru bun? Între timp, pur și simplu nu putem face nimic în timp ce așteptăm date mai bune.)EBM ne oferă o carte de bucate. Nu s-a făcut vreodată niciun progres urmărind o carte de bucate. (EBM nu a fost niciodată intenționat să fie o carte de bucate. Nu respectăm o rețetă, ci aplicăm cunoștințele disponibile pacienților individuali.)Nu sunt încântat de EBM folosit de edictul comisiei/spitalului. (Fie mie. Cine iubește comitetele? Nu așa ar trebui să funcționeze).studiile populaționale cu corelații sunt utile, dar nu pot înlocui niciodată raționamentul științific, logic, aplicat pacientului individual în cauză. (Și nu au fost niciodată menite să înlocuiască; au scopul de a informa.)ar trebui să predăm colegii noștri medici care testează sau prescriu în exces pe baza „Orientărilor bazate pe dovezi” (EBM nu este Big Brother. Este doar paranoia, sau medicii au fost de fapt „predați” sau disciplinați pentru că nu urmând aceste îndrumări?)ceea ce mă tem este să iau în mod rigid concluziile unui studiu de cercetare și să FORȚI medicii să facă lucrurile în acest fel. (Și mie îmi este teamă de asta. Nu ar trebui să se întâmple.)

Au fost câteva comentarii mai raționale:

Nu pot înțelege care ar fi alternativa la EBM.Este într-adevăr doar o etichetă pentru „medicament bun”nu poate exista nicio îndoială că experiența noastră clinică individuală este părtinitoare.toți practicăm EMB tot timpul, dar suntem hrăniți cu o marcă de EMB cu care nu ne simțim întotdeauna confortabil (nici SBM nu este confortabil cu marca actuală a EBM).Ne întoarcem la Evul Întunecat?EBM ar trebui folosit ca instrument în procesul de luare a deciziilor, dar nu ar trebui să fie amânat în loc de gândire independentă și nici considerat un standard de aur de la care nu trebuie abate.nu există alternativă mai bună.EBM este un concept bine intenționat și util dacă este temperat cu judecată și aplicare judicioasă. Provocarea mea este că a fost transformată într-o religie, iar noi, medicii, trebuie să ne închinăm la modificarea ei, fără a adăuga vreo gândire critică.Medicina dovezilor implică faptul că studiile au fost revizuite de colegi și îndeplinesc criterii rigide în ceea ce privește designul studiului și concluziile. Nu ar trebui să însemne că studiile mici, prost concepute, cu concluzii nesusținute, sunt citate ca parte a recomandării EBM.pur și simplu a spune „Știu ce știu” și a practica medicina anecdotică de la sine este pur și simplu periculos

Un comentator a oferit un link către SBM și ne-a numit „aripa militantă a mișcării EBM”. Cam ironic când am creat blogul ca un protest împotriva defectelor EBM.

Concluzie

Majoritatea oamenilor ar fi de acord că medicina ar trebui să se bazeze pe dovezi și pe știință ori de câte ori este posibil. Buna practică medicală nu este o „artă”, ci o știință aplicată care ia în considerare toate cunoștințele disponibile și le aplică pacientului individual folosind judecata atentă, compasiunea și bunul simț. EBM este un obiectiv demn; dar, așa cum este implementat în prezent, nu a ajuns la potențialul său. Noi, cei de la SBM, considerăm că neglijează știința de bază, plauzibilitatea anterioară și bunul simț. Se pare că alții o văd ca pe o interferență draconiană instituționalizată dogmatică în autonomia practicianului. Incredibil, unii absolvenți de medicină cu studii științifice încă văd dovezile ca fiind inferioare intuiției și experienței: aceia sunt cei care îmi dau fiori.

Autor

Harriet Hall

Harriet Hall, MD, cunoscută și ca The SkepDoc, este un medic de familie pensionar care scrie despre pseudoștiință și practici medicale îndoielnice. Și-a luat licența și doctoratul de la Universitatea din Washington, și-a făcut stagiul în Forțele Aeriene (a doua femeie care a făcut acest lucru vreodată) și a fost prima femeie absolventă a rezidențiatului de medicină de familie a Forțelor Aeriene de la Eglin Air Force Base. Pe parcursul unei lungi cariere ca medic al Forțelor Aeriene, ea a ocupat diferite posturi, de la chirurg de zbor la DBMS (Director al Serviciilor Medicale de Bază) și a făcut totul, de la nașterea copiilor până la preluarea comenzilor unui B-52. S-a retras cu gradul de colonel. În 2008 și-a publicat memoriile, Women Aren’t Supposed to Fly.

Deci, te rog frumos… cu zahăr deasupra. Nu mai prescrie codeină la copii.

Gestionarea sigură și eficientă a simptomelor subiective în populația pediatrică, în special a durerii, a fost întotdeauna dificilă. Pacienții tineri, chiar și copiii prematuri aflați la limita viabilității, suferă de durere, un fapt care, din păcate, nu a fost larg acceptat până la sfârșitul secolului trecut. Dar chiar și cu recunoașterea deplină a durerii ca o problemă potențială la toți pacienții pediatrici, subtratarea durerii rămâne o problemă la nivel de sistem.

Managementul durerii la copii este o provocare în special din mai multe motive. În general, există mai puține opțiuni farmaceutice prietenoase pentru pediatrie din care să aleagă și date limitate despre medicamentele pentru durere disponibile pentru copii, lăsând furnizorii de pediatrie să instaleze șuruburi pătrate în orificiul rotund al medicamentului pentru adulți. O complicație suplimentară a situației este faptul că copiii pot avea absorbția și metabolismul medicamentelor semnificativ diferite în comparație cu adulții. În cele din urmă, copiii mici sunt mai susceptibili de a fi subtratați din cauza reticenței de a prescrie sau de a consimți la utilizarea medicamentelor opioide de către furnizori și, respectiv, îngrijitori.

De parcă lucrurile nu ar fi fost destul de dificile, Secțiunea AAP pentru Anestezie și Medicina durerii a publicat un raport clinic în Pediatrie din septembrie care își propune să reamintească furnizorilor că este „timpul să spunem nu” unuia dintre cele mai populare medicamente pentru durere: codeina. Din păcate, autorii nu ridică noi preocupări. În schimb, ei subliniază încă o dată probleme grave cu acest medicament, probleme despre care știm de peste un deceniu, care au dus la decese și dureri tratate inadecvat.

Ce este codeina?

Codeina, o componentă naturală a opiumului descoperită pentru prima dată în 1832, este un medicament prescris în mod obișnuit de peste 50 de ani și este cel mai popular opioid pentru pacienți ambulatoriu utilizat în întreaga lume. Este de obicei prescris pentru proprietățile sale analgezice, de obicei pentru tratamentul în ambulatoriu al durerii moderate, cum ar fi după o procedură chirurgicală, sau ca suprimator al tusei (OTC în 28 de state!) în ciuda lipsei unor dovezi bune care să susțină această indicație. La copii, codeina a fost din istorie un medicament pentru durere foarte popular din cauza credinței că este un opioid mai slab și este puțin probabil să provoace efecte secundare periculoase.

Din punct de vedere tehnic, codeina nu are de fapt proprietăți analgezice. Pentru ca durerea să apară, codeina trebuie metabolizată în morfină în ficat. Aici încep problemele cu acest medicament. Cercetătorii au descoperit că capacitatea ficatului de a converti codeina în morfină poate varia semnificativ de la persoană la persoană, în funcție de care două dintre cele peste 70 de alele au fost moștenite de la părinți, unii oameni moștenind mai mult de două din cauza duplicării genelor.

Majoritatea oamenilor metabolizează codeina în mod normal și ar putea beneficia de efectul său analgezic slab atunci când sunt dozate corespunzător, deși numeroase studii au arătat că nu este mai eficient decât ibuprofenul și că are un profil de efecte secundare mult mai rău, greața fiind frecventă. Dar, în funcție de activitatea enzimatică și de numărul de alele moștenite, unii indivizi nu pot metaboliza deloc codeina, rezultând efecte secundare fără analgezie. La celălalt capăt al spectrului, unii indivizi au mai mult de 2 alele foarte active și sunt așa-numiții ultrametabolizatori. Sunt capabili să transforme codeina într-o cantitate mai mare de morfină decât era de așteptat și prezintă un risc mult mai mare de supresie respiratorie.

Numărul acestor ultrametabolizatori este semnificativ și variază în funcție de etnie. Aproximativ o treime dintre pacienții africani/etiopieni prezintă un risc crescut de supradozaj și un sfert dintre pacienții din Arabia Saudită și din alte țări din Orientul Mijlociu. 3,5% până la 6,5% dintre pacienții afro-americani și albi sunt la fel de expuși. Pacienții asiatici sunt mai susceptibili de a avea un metabolism intermediar.

Care este răul?

Principala preocupare când vine vorba de supradozajul potențial de morfină după administrarea unui medicament pe bază de codeină este depresia respiratorie. Acest lucru se poate întâmpla la oricine ia codeină, dar în general ar necesita o supradoză la persoanele care au un metabolism normal al codeinei. La ultrametabolizatori, dozarea adecvată poate duce la reacții adverse mai severe, cum ar fi greață, mâncărime și constipație și în cele din urmă chiar moarte.

Numeroase cazuri de decese la copii asociate cu utilizarea codeinei au fost raportate de peste un deceniu. O analiză a FDA din 2015, discutată în raportul clinic al AAP, a descoperit 64 de cazuri de depresie respiratorie severă și 24 de decese la copii din 1965 până în 2015. Aceste cazuri au avut tendința de a implica copiii în perioada postoperatorie, adesea după amigdalectomie, luând doze recomandate de medicamentul. Unele dintre aceste evenimente au avut loc atunci când copiilor li s-a prescris codeină mai degrabă pentru tuse decât pentru durere.

Un rău mai mic, dar totuși un rău, este faptul că mulți copii cărora li se prescrie codeină nu vor beneficia de niciun efect analgezic.

Așa cum am menționat anterior, aceste preocupări nu sunt de departe noi. De fapt, în 2011, OMS a scos codeina de pe lista medicamentelor esențiale pentru copii din cauza acestora. AAP a exprimat, de asemenea, îngrijorări în acel an. FDA a urmat exemplul, emitând o alertă de siguranță în 2012 și adăugând un avertisment cutie neagră în 2013, în special pentru utilizarea codeinei la copiii cărora li s-au scos amigdalele. Agenția Europeană pentru Medicamente și Health Canada au adăugat restricții la copii în 2013 și 2015.

Din păcate, modelele de prescripție medicală și utilizarea preparatelor pentru tuse OTC cu codeină nu par să se fi schimbat atât de mult. Autorii discută despre modul în care codeina continuă să fie disponibilă pe scară largă și să fie unul dintre cele mai frecvent prescrise medicamente pentru durere la copii. Nu există cu adevărat nicio scuză pentru asta. Există totuși loc de speranță, deoarece nu avem date mai recente despre utilizarea codeinei. Poate că lucrurile s-au îmbunătățit. În mod anecdotic, nu am văzut codeina folosită de mult timp, dar pot exista diferențe mari în tiparele de prescriere de la o regiune la alta.

Concluzie

Codeina este un drog groaznic. Ar trebui produsrecenzie.top să fie șters din conștientizarea noastră colectivă. Chiar și fără niciun risc de evenimente adverse severe, nu este în cel mai bun caz un analgezic mai eficient decât ibuprofenul sau acetaminofenul. Și nu este un tratament eficient pentru tuse la copii. Luând în considerare riscul de depresie respiratorie și deces, raportul risc/beneficiu este extrem de nefavorabil.

Din păcate, copiii au opțiuni limitate când vine vorba de durere. După cum sugerează autorii raportului, cercetarea ar trebui să se concentreze pe maximizarea siguranței și eficacității medicamentelor pentru durere la copii. Între timp, ar trebui să continuăm să folosim cu atenție opioidele metabolizate mai constant pentru durerea moderată până la severă și medicamentele non-opioide mai sigure. Deși nu sunt menționate în raport, spitalele și clinicile ar trebui să facă un efort pentru a îmbunătăți utilizarea tratamentelor nefarmaceutice bazate pe știință pentru plângerile subiective.

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D. este medic pediatru și colaborator regulat la blogul Science-Based Medicine. El are grijă în primul rând de nou-născuții sănătoși și de copiii internați în spital și își dedică timpul întreg educării rezidenților de pediatrie și studenților la medicină. Dr. Jones a devenit mai întâi conștient și interesat de pătrunderea pseudoștiinței în profesia sa aleasă în timp ce își termina rezidențiatul de pediatrie la Spitalul de Copii Vanderbilt în urmă cu un deceniu. De atunci, el și-a concentrat eforturile pe predarea aplicării gândirii critice și a scepticismului științific în practica medicinei pediatrice. Dr. Jones nu are conflicte de interese de dezvăluit și nu are legături cu industria farmaceutică. El poate fi găsit pe Twitter ca @SBMPediatrics și este co-gazda The Prism Podcast cu colegul colaborator SBM Grant Ritchey.

În primul rând, un pic de autopromovare nerușinată: am fost intervievat de Ben Brown pentru excelentul Podcast al lui Tourette și îi invit pe toți să-l verifice.

De asemenea, de remarcat, numărul cazurilor de rujeolă din Statele Unite până acum în acest an a depășit oficial pragul de 1.000. Suntem la 1.022 mai exact. Probabil că aceștia vor fi noii oameni normali.

În ciuda acestui fapt, vedetele continuă să iasă din dulapul anti-vaccin. Jessica Biel neagă că este anti-vaccin, desigur. Ea susține că vorbește doar pentru un prieten de familie al cărui copil are o scutire de vaccin medical, deși dacă acest lucru ar fi adevărat și nu a fost achiziționat de la un pediatru neetic (B. Sears, de exemplu. Nu, prea evident. Bob S. ), proiectul de lege împotriva căruia vorbește Biel ar ajuta de fapt la protejarea unui copil care nu poate fi complet imunizat. Judecând după caracterul ei martor, totuși, ea este anti-vaccin.

Acum trecem la afacerea mereu frustrantă, și uneori sfâșietoare, de „explorarea problemelor controverse în știință și medicină”. Sper că de-a lungul anilor am arătat clar că riscurile practic ale tuturor așa-numitelor abordări alternative ale asistenței medicale depășesc orice beneficii potențiale.